| Informācija par pacientu * |
Iniciāļi
|
|
| Slimnīca |
|
| Dzimšanas datums vai vecums |
|
| dzimums |
|
| Ķermeņa masa (kg) |
|
| Augums (cm) |
|
| Informācija par ziņotāju * |
| Vārds, Uzvārds |
|
| Adrese |
|
| Pilsēta |
|
| Pasta indekss |
|
| Valsts |
|
| Tālrunis, e-pasts |
|
| Ziņotāja kvalifikācija: |
Ārsts |
Farmaceits |
Cits* |
| Lūdzu precizējiet |
|
| Vai ziņots uz ZVA? |
|
| Zales, kuras ir zāļu blakusparādību(as)/ nevēlamā(o) notikuma(u) iespējamais cēlonis * |
| Oriģinālais zāļu nosaukums |
|
| Forma |
|
| Ražotājs |
|
| Sērijas numurs |
|
| Indikācija |
|
| Deva, vienības (mg, ml) |
|
| Lietošanas biežums (x1/x2/x3/x4...) |
|
| Lietošanas veids |
|
| Lietošanas sākums |
|
|
|
| Lietošanas beigas |
|
|
|
| Nevēlamā notikuma atrisinājums |
|
| Zāļu blakusparādības(u)/ navēlamā notikuma(u) apraksts * |
| Nevēlamā notikuma(u) diagnoze, ja diagnoze nav zināma, norādiet simptomu(us) |
|
| Sākuma datums |
|
|
|
| Beigu datums |
|
|
|
| Ilgums |
|
| Intensitāte |
viegla |
vidēja |
smaga |
| Iznākums |
|
| Vai nevēlamais notikums atrisinājās pēc zāļu devas samazināšanas vai pārtraukšanas? |
Jā |
Nē |
Nav piemērojams |
| Vai nevēlamais notikums atkārtojās, kad atsāka zāļu lietošanu ? |
Jā |
Nē |
Nav piemērojams/ |
| Papildus informācija par zāļu blakusparādību(ām)/ nevēlamo(iem) notikumu(iem) |
| Lūdzu, norādiet papildus informāciju par nevēlamo notikumu (saņemto ārstēšanu, veiktos izmeklējumus, to rezultātus) |
|
| Kā Jums šķiet, vai nevēlamajam notikumam ir cēloņsakarība ar zālēm, kuras ir nevēlamā notikuma iespējamais cēlonis? |
|
| Iemesls |
|
| Būtiskums: |
| Vai blakusparādība/ nevēlamais notikums ir būtisks? |
|
| Kritēriji |
|
| Ja ‘Nāve’, norādiet cēloni |
|
| Nāves datums |
|
| Vai tika veikta autopsija? |
|
|
|
| Slimību vēsture, pavadošās slimības |
| Lūdzu, norādiet informāciju par zāļu paaugstinātu jutību, alerģiju izpausmēm, vides faktoru ietekmi un/vai zāļu un alkohola lietošanu |
|
| Citas zāles, lietotas pēdējo 3 mēnešu laikā (zāles, kuras lietotas notikuma ārstēšanai nav jāuzrāda) |
| Vienības |
|
| Forma |
|
| Ražotājs |
|
| Sērijas numurs |
|
| Indikācija |
|
| Reizes deva, vienības |
|
| Biežums (x1/x2/x3/x4...) |
|
| Lietošanas veids |
|
| Lietošanas sākums |
|
|
|
| Lietošanas beigas |
|
|
|
| |
|
* — obligāti aizpildāmie lauki |
