| Сведения о пациенте * |
Инициалы
|
|
| Больница |
|
| Дата рождения или возраст |
|
| Пол |
|
| Bec (кг) |
|
| Рост (см) |
|
| Сведения об информанте * |
| Имя, фамилия |
|
| Адрес |
|
| Город |
|
| Почтовый индекс |
|
| Страна |
|
| Телефон, Адрес электронной почты |
|
| Специальность |
Врач |
Фармацевт |
Другой медицинский работник* |
| Пожалуйста, уточните |
|
| Отправлено ли сообщение в регуляторные органы?
|
|
| Подозреваемое (-ые) лекарство (-а) * |
| Оригинальное название лекарства |
|
| Форма |
|
| Производитель |
|
| Номер серии |
|
| Показания |
|
| Доза, единицы (мг, мл) |
|
| Частота приёма (x1/x2/x3/x4...) |
|
| Способ применения (п/о, в/м, в/в...) |
|
| Дата начала приёма |
|
|
|
| Дата прекращения приёма |
|
|
|
| Меры, принятые к подозреваемому лекарству |
|
| Описание нежелательного явления (НЯ) * |
| Диагноз НЯ. Если диагноз не установлен, укажите симптом(ы) |
|
| Дата начала |
|
|
|
| Дата окончания |
|
|
|
| Длительность |
|
| Тяжесть |
Лёгкая |
Средняя |
Тяжёлая |
| Исход |
|
| Прошло ли НЯ после отмены или уменьшения дозы лекарства? |
Да |
Нет |
Неизвестно |
| Появилось ли НЯ после возобнавления приёма? |
Да |
Нет |
Неизвестно |
| Дополнительная информация НЯ |
| Дополнительная информация о любом полученном лечении, о проведённых исследованиях
|
|
| Считаете ли Вы, что данное НЯ вызвано приемом подозреваемых(ого) лекарств(а)? |
|
| Другая причина |
|
| Серьёзность: |
| Является ли НЯ серьёзным? |
|
| Критерий серьёзности |
|
| Если "Смерть", укажите причину |
|
| Дата смерти |
|
| Проводилась ли аутопсия? |
|
| Если "Да", пожалуйста приложите Полученные данные |
|
| Анамнез/ Сопутствующие заболевания |
| Укажите, пожалуйста, лекарственные реакции, факторы окружающей среды и/или вредные привычки |
|
| Сопутствующая терапия (кроме препаратов дпя лечения НЯ) |
| Единицы |
|
| Форма |
|
| Производитель |
|
| Номер серии |
|
| Показания |
|
| Cуточная доза, единицы |
|
| Частота приёма (x1/x2/x3/x4...) |
|
| Способ применения |
|
| Дата начала приёма |
|
|
|
| Дата прекращения приёма |
|
|
|
| |
|
* — обязательные поля |
